Wykaz nieruchomości oraz gruntów dla celów ustalenia wymiaru  podatku 
od nieruchomości, podatku rolnego i podatku  leśnego 

na podstawie art. 6 ustawy z12.01.1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr  9, poz.84  z późn. zm.) ,art.6a ustawy z 15.11.1984 r. o podatku rolnym(tj. Dz. U. z 1993 r. nr  94, poz. 431  z późn. zm.)oraz art. 6 ustawy z 30.10.2002 r. o podatku leśnym art..6 (Dz. U. z 2002 r. nr 200 poz. 1682 z  późn. zm.)  

Nr Księgi Wieczystej :  .............................................................	Nr ewid./konto .......................................................rej.
Miejsce  położenia  nieruchomości lub gruntów na terenie Mikołowa : 

Pan/Pani  ................................................................	
Data nabycia  	
	                                    ...............................................................                                                  	
                                                                                                                                                                                  ...............................................................     
Właściciele (współwłaściciele):	

1. 	
(imię, nazwisko, imię ojca, pesel, nip, adres, nr telefonu)

2. 	
(imię i nazwisko współmałżonka, imię ojca, pesel, nip,  adres, nr telefonu)

3. 	
(imię, nazwisko, imię ojca, pesel, nip, adres, nr telefonu)

4. 	
(imię i nazwisko współmałżonka, imię ojca, pesel, nip,  adres, nr telefonu)
Stan prawny (właściwe zakreślić):	 właściciel, współwłaściciel, dzierżawca, spadkobierca, posiadacz bez tytułu prawnego lub inny 	
                                                         ................................................................................................................................................  
PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY ZAPOZNAĆ  SIĘ Z  OBJAŚNIENIAMI  NA  STRONIE  4 
I.	Budynki mieszkalne i ich części :

1.	powierzchnia użytkowa pomieszczeń 	(pokoje, kuchnie, korytarze, łazienki, holle, ganki ,piwnice, strychy użytkowe
	za wyjątkiem klatek schodowych) 

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

2.  powierzchnia garażu w budynku mieszkalnym:

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

3.  powierzchnia pomieszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej innej niż rolnicza lub leśna :    

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

 (data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

4.	powierzchnia pomieszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych :   

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

 (data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

II.	Budynki pozostałe lub ich części 

1.	powierzchnia budynków gospodarczych nie związanych  z działalnością rolniczą : 
   rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z gruntem)

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

2.	powierzchnia budynków gospodarczych oraz garaży związanych z działalnością rolniczą w ramach  prowadzonego gospodarstwa rolnego :	
 
*) patrz w objaśnieniach pkt. 7 i 8         ( rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z gruntem)

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

3.	powierzchnia garażu wolno stojącego lub szeregowego	.
	(rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z gruntem)

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

4.	powierzchnia pomieszczeń w budynkach pozostałych związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej innej niż rolnicza  lub leśna :   

 ( rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z  gruntem)

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

(data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

5.	powierzchnia pomieszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych :   

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

(data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

III. Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej             w zakresie obrotem kwalifikowanym materiałem siewnym

1.	powierzchnia budynków

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

(data rozpoczęcia działalności, przez kogo jest prowadzona działalność lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

IV. Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku  publicznego :

            1.	powierzchnia budynków pozostałych

o wysokości powyżej 2,20 m	 	m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  		m² 

(data rozpoczęcia działalności, przez kogo jest prowadzona działalność lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

V. Wartość budowli związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą: 

1.  .....................................................................................................................................................................................................................  zł
(np. tunele, mosty, parkany, nawierzchnie dróg itp.)

VI. Grunty: (zgodnie z zapisami w  ewidencji gruntów)
Grunty ogółem:
................................................................................................................................................................................... ha
1. Użytki rolne (za wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej):
	Rodzaje użytków rolnych	
	Grunty orne
R	Łąki
Ł	Pastwiska
Ps	Grunty rolne zabudowane
B-R, B-Ł, B-Ps	
	własne	dzierżawione	własne	dzierżawione	własne	dzierżawione	własne	dzierżawione	
I									
II									
II									
III a									
III b									
IV a									
IV b									
V									
VI									

2.  Grunty dzierżawione -podać tytuł prawny 	
                                                                                (zawarte z : Agencją Nieruchomości Rolnych, z gminą lub stosownie do             
                                                                                                                                                 przepisów  o ubezpieczeniu społecznym rolników
3.  Użytki leśne :                                                                   
-	lasy Ls z drzewostanem poniżej 40 lat 	ha
-	lasy Ls z drzewostanem  40 lat i więcej 	ha
-	użytki zadrzewione i zakrzewione Lz 	ha
4.  Nieużytki  N   	ha
 5.  Grunty pod stawami zarybionymi Wsr 	ha
-	zarybione łososiem, trocicą, głowacicą, palią, lub pstrągiem 	ha
-	innymi gatunkami ryb 	ha
6.	Grunty pod stawami nie zarybionymi Wsr	ha
7.	Grunty nie sklasyfikowane rolniczo – pozostałe nie wymienione powyżej	m² 
8.	Grunty  związane z prowadzeniem działalności  gospodarczej -grunty zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej lub będące w posiadaniu przedsiębiorcy)   ..............................................................................................m²
9.	Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki retencyjne lub elektrowni wodnych  ....................................................... m²
10.	Użytki ekologiczne E 	ha
11.	Rowy W 	ha
12.	Grunty pod wodami Ws 	ha
13.	Grunty zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku  publicznego:   .................................................................................................................................................m² 
14.	Grunty położone w innej miejscowości :        ha fiz. .........................................   ha  przeliczeniowe...................................

                                                                                                              (miejsce położenia, nr KW)

VII. Informacja o przedmiotach zwolnionych:

Podać przedmiot, powierzchnię, wartość oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie:

	

Uzasadnienie przyczyn korekty (art.81 ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29.08.1997 r. DZ.U. Nr 137, poz.926 wraz z późniejszymi zmianami)  :

	

	

	

Podatnik obowiązany jest złożyć wykaz dla celów wymiaru podatku bez wezwania, w terminie 14 dni od dnia wystąpienia okoliczności powstania obowiązku podatkowego jak również zawiadomić o wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość zobowiązania (nabycie, zmiana sposobu wykorzystania nieruchomości) oraz zmianę adresu zamieszkania. Obowiązek składania informacji o nieruchomościach, obiektach budowlanych oraz o gruntach dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy ustaw. 
Podatnik, który uchylając się od opodatkowania, nie ujawnia właściwemu organowi podatkowemu przedmiotu lub podstawy opodatkowania lub nie składa deklaracji (wykazu nieruchomości), przez co naraża Skarb Państwa lub jednostkę samorządu terytorialnego na uszczuplenie podatku, podlega karze zgodnie z art. 54 Kodeksu karnego skarbowego (tj Dz. U. Nr 83 z 1999 r. poz.930).
Niniejsze dane  potwierdzam własnoręcznym podpisem:

....................................................                                                        ................................................................
                             data                                                                                                                                              czytelny podpis

Objaśnienia :
1.	Za budynek uważa się – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach ; 
2.	Budowla – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego nie będący  budynkiem lub obiektem małej architektury, a także urządzenie budowlane w rozumieniu przepisów prawa budowlanego związane z obiektem budowlanym, które zapewnia możliwość użytkowania obiektu zgodnie z jego przeznaczeniem ;
3.	Powierzchnia użytkowa budynku lub jego części – powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe;
4.	Za działalność gospodarczą uważa się – działalność, o której mowa w przepisach ustawa  Prawo działalności gospodarczej;
5.	Za działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy nie uważa się : 
-	działalności rolniczej lub leśnej;
-	wynajmu turystom pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych znajdujących się na obszarach wiejskich przez osoby ze stałym miejscem pobytu w gminie położonej na tym terenie, jeżeli liczba pokoi przeznaczonych do wynajęcia nie przekracza 5.  
6.	Grunty – pozostałe i zajęte na działalność gospodarcza podajemy powierzchnię w m².
Opodatkowaniu podatkiem od nieruchomości nie podlegają grunty sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych lub lasy, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.
Opodatkowaniu podatkiem rolnym podlegają grunty sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych , z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.
7.	Za gospodarstwo rolne  uważa się obszar gruntów, sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha  lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej.
8.	Za budynki gospodarcze oraz garaże związane z działalnością rolniczą w ramach prowadzonego gospodarstwa rolnego uważa się budynki położone na gruntach gospodarstw rolnych ( j.w.)
9.	Podatek można wpłacać na rachunek gminy podając nr konta podatnika oraz nr ewidencyjny z decyzji podatkowej:
Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie
84360003-71-36006-3-5