Wykaz nieruchomości oraz gruntów dla celów ustalenia wymiaru łącznego zobowiązania pieniężnego, podatku rolnego, od nieruchomości lub leśnego 
na podstawie art. 6 ustawy z  1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. Nr  9, poz.84 z 2002 r. z późn. zmianami) ,ustawy o podatku rolnym art. 6a  (t.j. Dz. U. Nr  94, poz. 431 z 1993 r. z późn. zmianami )  oraz  ustawy o podatku leśnym art..6 (Dz..U. Nr 200 poz. 1682 z 2002 r.)  

                                                                                                                                                                            Nr ewid./konto .............................................rej.       
Nr Księgi Wieczystej :  ...............................................................                                                                                                                          
Miejsce  położenia  nieruchomości lub gruntów na terenie Mikołowa :                                                                                            
                                                                                                                              
Pan/Pani             
ul. ..........................................................................................
                                                                                                                                                             ...........................................................................................
Data nabycia  :...............................................
                                                                                                                                                             ...........................................................................................
                                           
Właściciele (współwłaściciele):                                                                                                         ..........................................................................................                                                    

1....................................................................................................................................................................................................................................................
( imię, nazwisko, imię ojca, pesel, nip, adres, nr telefonu)

2. ...................................................................................................................................................................................................................................................
 (imię i nazwisko współmałżonka, imię ojca, pesel, nip,  adres, nr telefonu)

3. ...................................................................................................................................................................................................................................................
( imię, nazwisko, imię ojca, pesel, nip, adres, nr telefonu)

4. ..................................................................................................................................................................................................................................................
         (imię i nazwisko współmałżonka, imię ojca, pesel, nip,  adres, nr telefonu)

                                                                              Stan prawny(właściwe zakreślić) : właściciel, współwłaściciel, dzierżawca, 

                                                                              spadkobierca, posiadacz bez tytułu prawnego lub inny .................................     
                                                                   
I.	Budynki mieszkalne i ich części :

1.	powierzchnia użytkowa pomieszczeń (pokoje, kuchnie, korytarze, łazienki, holle, ganki ,piwnice, strychy użytkowe, za       
                                                                        wyjątkiem klatek schodowych) 
 
o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m² 

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  .........................................................................................m² 
         
2.	powierzchnia garażu w budynku mieszkalnym:

o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  .........................................................................................m²

3.	powierzchnia pomieszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej innej niż rolnicza lub leśna :    

 o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²   

 o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości   .........................................................................................m²
...........................................................................................................................................................
(data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)
4.	powierzchnia pomieszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie
      udzielania świadczeń zdrowotnych :   
 o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²   

 o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości   .........................................................................................m²
...........................................................................................................................................................
(data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

II.	Budynki pozostałe lub ich części 

1. powierzchnia budynków gospodarczych : ...........................................................................................................                                                                                                                             
                                                                        ( rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z gruntem)

 o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości   ........................................................................................m²

2.  powierzchnia budynków gospodarczych oraz garaży związanych z działalnością rolniczą w ramach  prowadzonego gospodarstwa rolnego : ...............................................................................................                                                                                                                             
           *) patrz w objaśnieniach                                          ( rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z gruntem)
            
  o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²

  o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości  .........................................................................................m²
         
3.  powierzchnia garażu wolno stojącego lub szeregowego :.................................................................
                                                                                                       ( rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z gruntem)                                                                                 

 o wysokości powyżej 2,20 m                       ....................................................................................... m²

 o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości .........................................................................................m²

 4. powierzchnia pomieszczeń w budynkach pozostałych związanych z prowadzeniem działalności 
    gospodarczej innej niż rolnicza  lub leśna :   
                                                                                  ......................................................................................................                                                                                                                             
                                                                     ( rodzaj budynku – murowane, drewniane i inne na stałe związane z  gruntem) 
  
  o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²

  o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości ..........................................................................................m²                                        
......................................................................................................................................................................
(data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach) 

5. powierzchnia pomieszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie
      udzielania świadczeń zdrowotnych :   
 o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²   

 o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości   .........................................................................................m²
...........................................................................................................................................................
(data rozpoczęcia działalności, rodzaj działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

III.	Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotem kwalifikowanym materiałem siewnym

        1. powierzchnia budynków

o wysokości powyżej 2,20 m                       ........................................................................................ m²

o wysokości od 1,40 m do 2,20 wysokości ..........................................................................................m²

.....................................................................................................................................................................
(data rozpoczęcia działalności, przez kogo jest prowadzona działalność, lub data likwidacji działalności w ww pomieszczeniach)

IV. Wartość budowli związanych z prowadzoną działalnością gospodarcza 

1.  .....................................................................................................................................................................................................................  zł
(np. tunele, mosty, parkany, nawierzchnie dróg itp.)

IV.	Grunty :

Grunty ogółem :       ........................................................................................................................... ha
1.  Użytki rolne:
•	Grunty orne R    ..............................................................................................................................ha
•	 Łąki   Ł   .........................................................................................................................................ha
•	Sady  S  ...........................................................................................................................................ha
•	Pastwiska Ps, ..................................................................................................................................ha

2.	Grunty rolne zabudowane (np.B-R,B-Ł,B-S,B-Ps) ......................................................................ha

3.  Użytki leśne :
•	Lasy Ls  ...........................................................................................................................................ha
•	użytki zadrzewione i zakrzewione Lz .............................................................................................ha

4.	Wiek lasu : ...................................................................................................................................... 

5.  Nieużytki  N   .................................................................................................................................ha

6.  Grunty nie sklasyfikowane rolniczo – pozostałe ........................................................... m² 

7.  Grunty pod stawami zarybionymi ..............................................................................................ha
-	zarybione łososiem, trocicą, głowacicą, palią, lub pstrągiem ........................................................ha
-	innymi gatunkami ryb ....................................................................................................................ha
-	nie zarybione  .................................................................................................................................ha

8.	Grunty  związane z prowadzeniem działalności  gospodarczej (grunty zajęte na prowadzenie 
      działalności gospodarczej lub będące w posiadaniu przedsiębiorcy)

                         ....................................................................................................................... m²                       
9.	Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki retencyjne lub elektrowni wodnych

                          ...................................................................................................................... ..........ha
 
10. Użytki ekologiczne ......................................................................................................................ha

11.  Grunty położone w innej miejscowości :              

                                ha fiz. ................................................ha  przeliczeniowe.........................

                                               .............................................................................................................................................................................
                                                                                                              (miejsce położenia, nr KW)

Uzasadnienie przyczyn korekty (art.81 ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29.08.1997 r. DZ.U. Nr 137, poz.926 wraz z późniejszymi zmianami)  :

	

	

	

Podatnik obowiązany jest złożyć wykaz dla celów wymiaru podatku bez wezwania, w terminie 14 dni   od dnia wystąpienia okoliczności powstania obowiązku podatkowego jak również zawiadomić  o wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość zobowiązania (nabycie, zmiana sposobu wykorzystania nieruchomości) oraz zmianę adresu zamieszkania. Obowiązek składania informacji o nieruchomościach, obiektach budowlanych oraz o gruntach dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy ustaw. 
Podatnik, który uchylając się  od opodatkowania, nie ujawnia właściwemu organowi podatkowemu przedmiotu lub podstawy opodatkowania lub nie składa deklaracji (wykazu nieruchomości), przez co naraża Skarb Państwa lub jednostkę samorządu terytorialnego na uszczuplenie podatku, podlega karze zgodnie z art. 54 Kodeksu karno – skarbowego (tj Dz. U. Nr 83 z 1999 r. poz.930).
Niniejsze dane  potwierdzam własnoręcznym podpisem.

....................................................                                                        ................................................................
                             data                                                                                                                                              czytelny podpis
Objaśnienie :
1.	Za budynek uważa się – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach ; 
2.	Budowla – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego nie będący  budynkiem lub obiektem małej architektury, a także urządzenie budowlane w rozumieniu przepisów prawa budowlanego związane z obiektem budowlanym, które zapewnia możliwość użytkowania obiektu zgodnie z jego przeznaczeniem ;
3.	Powierzchnia użytkowa budynku lub jego części – powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich      kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe;
4.	Za działalność gospodarczą uważa się – działalność, o której mowa w przepisach ustawa  Prawo działalności gospodarczej;
5.	Za działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy nie uważa się : 
-	działalności rolniczej lub leśnej;
-	wynajmu turystom pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych znajdujących się na obszarach wiejskich przez osoby ze stałym miejscem pobytu w gminie położonej na tym terenie, jeżeli liczba pokoi przeznaczonych do wynajęcia nie przekracza 5.  
6.	Grunty – pozostałe i zajęte na działalność gospodarcza podajemy powierzchnię w m².
         Opodatkowaniu podatkiem od nieruchomości nie podlegają grunty sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych lub lasy, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.
        Opodatkowaniu podatkiem rolnym podlegają grunty sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych , z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.
7.	Za gospodarstwo rolne  uważa się obszar gruntów, sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha  lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej.
8.     Za budynki gospodarcze oraz garaże związane z działalnością rolniczą w ramach prowadzonego gospodarstwa rolnego
        uważa się budynki położone na gruntach gospodarstw rolnych ( j.w.)
9.	Podatek można wpłacać na rachunek właściwego budżetu gminy podając nr konta podatnika oraz nr ewidencyjny z decyzji podatkowej.
Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie
84360003-71-36006-3-5